Vahetuste üleandmine, SBAR ja dokumentatsioon

Kasu:

• Võimalus korraldada tehisintellektiga vahetustsükleid struktureeritud vormingutes, nagu SBAR (olukorra-tausta hindamine-soovitus).
• Võimalus koostada ja parandada õendusabi jälgimise märkmete, registreerimis- ja üleandmisaruannete kavandeid kiiresti ja järjepidevalt.
• Oskus mõista, et ametlik patsiendikaart on juriidiline dokument ning tehisintellekti eelnõu peab olema õe poolt kontrollitud ja allkirjastatud.

Patsiendi hooldus on katkematu 24 tundi ööpäevas, kuid õed roteeruvad vahetusest vahetusse. See muutuse hetk on patsiendi ohutuse üks hapramaid punkte: teabe edastamata jätmine, tellimuse unustamine, vaatluse vahelejätmine võivad põhjustada tõsiseid tagajärgi. Seetõttu peab vahetuste üleandmine olema struktureeritud ja täielik. Samuti tagavad õendusdokumendid nii hoolduse järjepidevuse kui ka juriidilised dokumendid. Tehisintellekt on võimas kiirendaja mõlemas ülesandes — üleandmisel ja dokumenteerimisel: hajutatud vaatluste koostamine standardvormingutesse (nt SBAR), vaatlusmärkmete korraldamine, duplikaatide eemaldamine. Kuid pidage meeles: ametlik rekord kuulub õele; Ükski dokument pole valmis enne, kui AI mustand on kinnitatud ja allkirjastatud.

Mis on SBAR?

SBAR on neljatäheline formaat, mis standardiseerib suhtlust tervishoius:

• K — Olukord: mis praegu toimub? Kes on patsient, milles on probleem?
• B – Taust: asjakohane ajalugu, diagnoos, ravi.
• A – hindamine: vaatlus ja järeldused; Õe lugemine olukorrast.
• R — Soovitus: Mida tuleks teha või mida teiselt poolelt paluda?

SBAR tagab teabe täieliku ja loogilises järjekorras edastamise, eriti arsti kutsumisel või vahetuse üleviimisel. AI oskab väga hästi räpane teabehunnikut SBAR-i järjestusse sorteerida; Kui annate talle tähelepanekud, ta koostab korraliku SBAR-i. Teie ülesanne on kontrollida, kas iga üksus vastab tegelikule failile.

Tähelepanu: Patsiendi protokoll ja üleviimise aruanne on ametlikud juriidilise väärtusega dokumendid. Tehisintellekti koostatud mustandit ei saa salvestada enne, kui seda võrreldakse patsiendi tegelike andmetega, parandatakse, kontrollitakse ja allkirjastatakse vastutava õe poolt. "AI kirjutas" ei taga salvestuse täpsust.

Hea dokumenteerimise reeglid

Õendusprotokoll peab olema objektiivne, õigeaegne, täielik ja loetav. Kirjutatakse tähelepanek, mitte kommentaar: "patsient näeb hea välja" asemele "patsient on orienteeritud, valuskoor on 2/10, nahk on normaalset värvi". Tehisintellekt aitab subjektiivseid väiteid objektiivseks vaatluseks tõlkida ja segased märkmed organiseeritud kujule sujuvamaks muuta. Kuid tehisintellekt ei tee ise vaatlust; See korraldab selle, mida näete. Tasub pöörata tähelepanu sellele, kas AI "tõenäoliselt" lisab midagi, mida te ei näinud – sest AI võib mõnikord välja mõelda detaile, mis tunduvad usutavad, kuid mida tegelikult ei eksisteeri (hallutsinatsioonid).

kolm minikarpi

Juhtum 1 – suur vahetuste vahetumine. Õde viib üle 8 patsienti, kuid tal on vähe aega. Iga patsiendi kohta annab see tehisintellektile anonüümseid vaatlusi ja loob SBAR-i mustandid. 20-minutilisest tööst saab 5 minutit. Õde võrdleb iga mustandit failiga, lisab kaks puuduvat tellimust ja teeb ülekande. AI säästis aega; Tõde on õde.

Juhtum 2 – valmistatud detail. Õde käsib tehisintellektil "patsiendi päevaseisundi kokkuvõtet teha". AI lisab "kerge tule" detaili, mida ei antud, kuna see tundub loogiline. Õde märkab, et toimikus puudub palavikukirje ja eemaldab selle. Õppetund: kontrollige kõiki tehisintellekti lisatavaid detaile tegelike andmetega; Ohtlik on salvestada teavet, mida pole olemas.

3. juhtum – tõlge objektiivsesse keelde. Noor õde märkis: "Patsient on veidi rahutu ja endast väljas." Tehisintellekt tõlgib selle vaatlusskeemiks, näiteks "patsient on rahutu; muudab voodis sageli asendit, väheneb silmside, tuleks küsida valuskoori." Õde kinnitab tegeliku vaatlusega ja fikseerib selle. Salvestus on objektiivsem ja mugavam.

Samm-sammult: üleandmine ja registreerimine AI-s

1. Koguge tähelepanekuid anonüümselt. Elutähtis, tellimus, sündmused, ootel ülesanded.
2. Valige vorming. SBAR või ettevõtte ülemineku vorm?
3. Laske see AI-l toimetada. Sisestage mustand standardvormi.
4. Võrdle päris failiga. Kas kõik kaubad on õiged, kas on puudu/ülejääke?
5. Eemaldage sobiv detail. Eemaldage AI lisatud kinnitamata teave.
6. Kinnitage, allkirjastage, salvestage.

Neli kopeeritavat malli

Ülesanne: Teisendage järgmised (anonüümsed) õe tähelepanekud SBAR-vormingus vahetuse üleandmise DRAFT-iks. Kasutage B/B/A/R pealkirju. Ärge lisage teavet, mida ma pole teile andnud; Märkige kõik pealkirjad, mille leiate, kui "[puuduvad – täidetakse]". Tähelepanekud: [...]

Ülesanne: muutke see räpane õe märkus objektiivseks, õigeaegseks ja korrastatud MUSTANDiks. Muutke subjektiivsed hinnangud ("näeb hea/halb välja") vaatlusteks. Teabe valmistamine; Märkige ebaselged kohad. Märkus: [...]

Ülesanne: Tuletage kontrollnimekirjana meelde järgmised pealkirjad, mis võivad vahetuse ülekandmise mustandis puududa (ootel tellimus, riietumisaeg, kukkumisoht, allergiad, sisenemine-väljumine, kriitilised väärtused). Ärge täitke, vaid märkige, mis on puudu. Eelnõu: [...]

Ülesanne: puhastage see õe kirje ainult keele ja paigutuse jaoks; Ärge muutke kliinilisi andmeid, numbreid ega aega. Kui teil on muudatusettepanek, loetlege see eraldi, ärge segage seda teksti. Registreerimine: [...]

Nõrk viip / Tugev viip

Nõrk: "Kirjutage selle patsiendi tsükkel üles."

Güçlü: "Teisendage järgmised anonüümsed tähelepanekud SBAR-vormingus käibekavandiks. Kasutage ainult minu esitatud teavet; ärge lisage elulisi andmeid, korraldusi ega sündmusi, mida ma teile ei andnud. Märkige kõik pealkirjad, mille leiate, et need puuduvad, kui "[puuduvad]", et saaksin need failist täiendada. Enne selle mustandi salvestamist vajan oma kinnitust ja allkirja."

Võimsas viipas seatakse tehisintellektile limiit "redigeerida ainult seda, mida ma annan, mitte välja mõelda" ja öeldakse, et kontrollimine toimub õega.

Levinud vead

• Mustandi salvestamine ilma seda kontrollimata. Ametlik dokument nõuab õe kontrollimist.
• Märkamata detaili, mille AI on välja mõelnud. Esitamata teabe salvestamine on juriidiline ja kliiniline risk.
• Kommentaari eksitamine tähelepanekuks. Salvestus peab põhinema objektiivsel vaatlusel.
• Jätke puuduvad pealkirjad vahele. Rubriigid, nagu ootel tellimused, allergiad ja kukkumisoht, on sellel ajastul asendamatud.
• Allkirjastamata/kinnitamata dokumendi käsitlemine terviklikuna. Registreerimine tähendab vastutust.

Kirje õiguslik aspekt ja vigade parandamine

Õenduskaart ei ole lihtsalt meeldetuletus, see on juriidiline tõend. Vaidluse või uurimise korral kehtib põhimõte "kui ei ole tehtud, siis ei fikseerita, kui pole kirjas, siis ei tehta": hooldus, mida ei fikseerita, võib lugeda tegemata. Seetõttu peab protokoll olema täielik, õigeaegne ja täpne. Tehisintellekt aitab dokumenti korraldada, kuid juriidilist vastutust kannab õde, kes dokumenti kontrollib ja allkirjastab. AI lisatud kinnitamata lause võib tulevikus saada teie nimel tõendiks; seega veenduge, et iga rida kajastaks seda, mis tegelikult juhtus.

Ka vigade parandamisel on reeglid. Valekirjet ei kustutata ega mustata; Vastavalt asutuse korrale parandus märgitakse, lisatakse õiged andmed ning on selge, kes ja millal parandas. Tehisintellekt võib aidata teil parandust õigesti sõnastada, kuid paranduse tegemise viis sõltub institutsionaalsest poliitikast ja õigusreeglitest. Ärge kunagi pange tehisintellekti tegema midagi sellist, nagu "rekordit tagasiulatuvalt muutma"; See on nii eetiline kui ka õiguslik rikkumine.

Üleandmise pimealad

Enamasti jäetakse üleandmisel vahele info "ootel" ülesanded: veel saabumata eksamitulemus, planeeritud, kuid tegemata protseduur, vastuse ootamine arsti kutsele, perekohtumine. Kui need mahajäämused "kukkuvad" ühest vahetusest teise, kannatab patsient. Tehisintellekti sundimine lisama üleandmise kontuurile spetsiaalse pealkirja „Ootel tööd/nõuab järeltegevust” on praktiline viis selle pimeala sulgemiseks. Samamoodi tuleks iga tsükli jooksul korrata ohutusteemasid, nagu allergiad, isoleeritus, kukkumisoht ja haavandid; neid ei tohiks kahe silma vahele jätta, eeldades, et need on "juba teada". Tehisintellekti saab kasutada nende fikseeritud turbepäiste automaatseks meeldetuletamiseks igale üleandmise mustandile.

Näpunäide. Tehisintellekti üleandmise koostamisel on tugevaim kaitse anda sellele iga kord käsk "kasutada ainult minu poolt antud teavet, märkida kõik pealkirjad, mille leiate puuduolevaks, kui "[puuduvad]", mitte midagi välja mõelda." See üksainus lause takistab suuresti tehisintellekti selle kõige ohtlikumat käitumist – lünkade täitmist üksikasjadega, mis tunduvad usutavad, kuid pole reaalsed. Täiendate märgitud puudused päristoimikust; seega säilib nii kiirus kui ka turvalisus. Mõõtke üleandmisraporti kvaliteeti selle järgi, kui põhjalikult järgmine õde suudab patsiendi üle võtta, mitte selle järgi, kui sujuvalt see on. Hea käive on selline, kus vahetuste vahel ei lange kriitiline teave.

Kokkuvõttes

Tehisintellekt kiirendab vahetuste vahetust ja dokumenteerimist: koondab hajutatud vaatlused standardvormingutesse, nagu SBAR, teisendab subjektiivse märkuse objektiivseks vaatluseks, tuletab meelde puuduvad pealkirjad. Kuid ametlik patsiendikaart on juriidiline dokument ja kuulub õele. Iga tehisintellekti mustandit tuleks võrrelda tegeliku failiga, väljamõeldud üksikasjadest eemaldada ning kontrollija peab kontrollima ja allkirjastama.

Rakenduse ülesanne

Laske oma tähelepanekud (identifitseerimata) patsiendi kohta oma vahetusest SBAR-vormingus tehisintellekti sisestada. Seejärel: (1) võrrelge mustandit tegeliku failiga ja leidke vähemalt üks punkt, mille tehisintellekt lisas või välja jättis, (2) tõlkige subjektiivne väide objektiivseks vaatluseks, (3) täitke puuduvad üleandmise pealkirjad kontrollnimekirjaga. Pange tähele, et dokument täidetakse ainult teie kinnituse ja allkirjaga.

kontrollnimekiri

• [ ] Kogusin tähelepanekuid anonüümselt.
• [ ] Olen valinud sobiva vormingu (SBAR/asutuse vorm).
• [ ] Võrdlesin mustandit tegeliku failiga.
• [ ] Sorteerisin tehisintellekti välja mõeldud üksikasjad.
• [ ] Muutsin subjektiivsed väited objektiivseteks vaatlusteks.
• [ ] Täiendasin puuduvad ajastupealkirjad.
• [ ] Kontrollisin registreeringut ja allkirjastasin selle.