Предаване на смяна, SBAR и документация — Изкуствен интелект в сестринството

Печалби:

Възможност за организиране на цикли на смяна в структурирани формати като SBAR (ситуация-фон-оценка-препоръка) с изкуствен интелект
Възможност за изготвяне и коригиране на чернови на бележки за наблюдение на медицински сестри, записване и доклади за предаване бързо и последователно.
Способност да разбере, че официалното досие на пациента е правен документ и че проектът с изкуствен интелект трябва да бъде проверен и подписан от медицинската сестра.

Грижата за пациента е непрекъсната 24 часа в денонощието, но сестрите се редуват от смяна на смяна. Този момент на промяна е една от най-крехките точки на безопасността на пациента: непредаването на информация, забравянето на поръчка, пропускането на наблюдение може да има сериозни последствия. Следователно предаването на смените трябва да бъде структурирано и пълно. По същия начин сестринските досиета осигуряват непрекъснатост на грижите и са правен документ. AI е мощен ускорител и в двете задачи — предаване и документиране: съвместно обединяване на разпръснати наблюдения в стандартни формати като SBAR, организиране на бележки за наблюдение, премахване на дубликати. Но помнете: официалното досие принадлежи на медицинската сестра; Никой документ не е завършен, докато проектът на AI не бъде проверен и подписан.

Какво е SBAR?

SBAR е четирибуквен формат, който стандартизира комуникацията в здравеопазването:

В — Ситуация: Какво се случва сега? Кой е пациентът, какъв е проблемът?
B — Предистория: Съответна история, диагноза, лечение.
A — Оценка: Наблюдение и констатации; Разчитане на ситуацията от медицинска сестра.
R — Препоръка: Какво трябва да се направи или какво се иска от другата страна?

SBAR гарантира, че информацията се предава изцяло и в логичен ред, особено при повикване на лекар или преместване на смяна. AI е много добър в сортирането на разхвърляна купчина информация в SBAR ред; Вие му давате наблюденията, той изготвя чист SBAR. Вашата задача е да проверите дали всеки елемент съответства на действителния файл.

Внимание: Пациентското досие и протоколът за преместване са официални документи с правна стойност. Черновата, написана от AI, не може да бъде записана, докато не бъде сравнена с действителните данни на пациента, коригирана и проверена и подписана от отговарящата медицинска сестра. „AI написа“ не е гаранция за точността на записа.

Правила за добра документация

Сестринският картон трябва да бъде обективен, навременен, пълен и четлив. Пише се наблюдение, а не коментар: вместо "пациентът изглежда добре" се изписва "пациентът е ориентиран, оценка на болката е 2/10, кожата е с нормален цвят". AI помага при преобразуването на субективни твърдения в обективни наблюдения и рационализирането на обърканата бележка в организирана форма. Но AI не прави самото наблюдение; Той организира това, което виждате. Струва си да обърнете внимание дали AI "вероятно" добавя нещо, което не сте видели - защото AI понякога може да измисли подробности, които изглеждат правдоподобни, но всъщност не съществуват (халюцинация).

три мини калъфа

Случай 1 — Голямо текучество на смени. Една медицинска сестра ще прехвърли 8 пациенти, но има малко време. За всеки пациент дава анонимни наблюдения на AI и създава чернови на SBAR. 20-минутна работа се превръща в 5 минути. Сестрата сравнява всяка чернова с файла, добавя двете липсващи поръчки и извършва прехвърлянето. AI спести време; Истината е в медицинската сестра.

Случай 2 — Изработен детайл. Медицинска сестра казва на AI да "обобщи състоянието на пациента за деня." AI добавя детайл "лек огън", който не беше даден, защото изглежда логичен. Сестрата забелязва, че във файла няма запис за треска и го премахва. Урок: Проверете всеки детайл, който AI добавя с реални данни; Опасно е да се записва информация, която не съществува.

Случай 3 — Превод на обективен език. Една млада медицинска сестра отбеляза: „Пациентът е малко неспокоен и неспокоен“. AI превежда това в наблюдателна скица, като например "пациентът е неспокоен; често променя позицията си в леглото, намален зрителен контакт, трябва да се попита оценка за болка." Сестрата потвърждава с действително наблюдение и го записва. Записът е по-обективен и удобен.

Стъпка по стъпка: Предаване и регистрация с AI

Събирайте наблюдения анонимно. Жизненоважни, ред, събития, висящи задачи.
Изберете формат. SBAR или формуляр за корпоративен трансфер?
Редактирайте го от AI. Въведете черновата в стандартен формуляр.
Сравнете с истински файл. Всеки елемент правилен ли е, има ли липсващи/излишни елементи?
Извадете фитинга. Премахване на непроверена информация, добавена от AI.
Удостоверете, подпишете, запазете.

Четири копируеми шаблона

Задача: Преобразувайте следните (анонимни) наблюдения на медицинска сестра в DRAFT за предаване на смяна във формат SBAR. Използвайте B/B/A/R заглавия. Не добавяйте информация, която не съм ви дал; Маркирайте всички заглавия, които смятате за липсващи, като „[липсващи – за попълване]“. Наблюдения: [...]

Задача: Превърнете тази разхвърляна бележка на медицинска сестра в обективен, навременен и организиран ЧЕРНОВ запис. Трансформирайте субективните преценки („изглежда добре/зле“) в наблюдение. Измисляне на информация; Маркирайте неясни места. Забележка: [...]

Задача: Напомнете следните заглавия, които може да липсват в проекта за прехвърляне на смяна (чакаща поръчка, време за обличане, риск от падане, алергии, влизане-излизане, критични стойности) като контролен списък. Не попълвайте, просто маркирайте това, което липсва. Чернова: [...]

Задача: Почистете този запис на медицинска сестра само за език и оформление; Не променяйте никакви клинични данни, числа или време. Ако имате предложение за промяна, избройте го отделно, не го смесвайте с текста. Регистрация: [...]

Слаба подкана / Силна подкана

Слаб: "Запишете цикъла на този пациент."

Güçlü: „Преобразувайте следните анонимни наблюдения в чернова на оборота във формат SBAR. Използвайте само предоставената от мен информация; не добавяйте жизненоважни данни, поръчки или събития, които не съм ви дал. Маркирайте всички заглавия, които смятате за липсващи, като „[липсващи]“, за да мога да ги попълня от файла. Ще ми трябва моята проверка и подпис, преди тази чернова да бъде записана.“

В мощната подкана е зададено ограничение за AI да „редактира само това, което давам, не го измислям“ и се посочва, че проверката е с медицинската сестра.

Често срещани грешки

Записване на черновата без проверка. Официалният запис изисква заверка от медицинската сестра.
Не забелязвайки детайлите, които AI е измислил. Записването на информация, която не е предоставена, представлява правен и клиничен риск.
Объркайте коментар с наблюдение. Записът трябва да се основава на обективно наблюдение.
Пропуснете липсващите заглавия. Заглавия като чакащи поръчки, алергии и риск от падане са незаменими в тази епоха.
Третиране на неподписан/непроверен документ като завършен. Регистрацията означава отговорност.

Правен аспект на записа и коригиране на грешки

Досието за кърмене не е просто напомняне, то е правно доказателство. В случай на спор или разследване се прилага принципът "ако не е направено, не се записва, ако не е написано, не е направено": поддръжка, която не е записана, може да се счита за неизвършена. Следователно протоколът трябва да бъде пълен, навременен и точен. AI помага за организирането на записа, но правната отговорност е на медицинската сестра, която проверява и подписва записа. Непроверено изречение, добавено от AI може да стане „доказателство“ от ваше име в бъдеще; затова се уверете, че всеки ред отразява какво наистина се е случило.

Коригирането на грешки също има правила. Фалшив запис не се изтрива или почернява; По процедура на институцията корекцията се маркира, добавя се вярната информация и се вижда кой и кога я е коригирал. AI може да ви помогне правилно да формулирате корекция, но как се прави корекцията зависи от институционалната политика и правните правила. Никога не карайте изкуствения интелект да прави нещо като „промяна на записа със задна дата“; Това е както етично, така и правно нарушение.

Слепи петна на предаване

Информацията, която най-често се пропуска по време на предаването, обикновено е „висящи“ задачи: резултат от изследване, който все още не е пристигнал, планирана, но неизвършена процедура, чакане на отговор на повикване на лекар, семейна среща. Ако тези натрупвания „падат“ от една смяна на друга, пациентът страда. Принуждаването на изкуствения интелект да добави специално заглавие „чакащи задачи/изисква последващи действия“ в схемата за предаване е практичен начин да затворите това сляпо място. По същия начин, теми за безопасност като алергии, състояние на изолация, риск от падания и рани под налягане трябва да се повтарят при всеки цикъл; те не трябва да се пренебрегват с предположението, че са „вече известни“. AI може да се използва за автоматично напомняне на всяка чернова на предаване за тези фиксирани заглавки за сигурност.

Съвет: Най-силната защита, когато изготвяте предаването на AI, е да го инструктирате всеки път да „използва само информацията, която ви давам, маркирайте всички заглавия, които смятате за липсващи, като „[липсващи]“, не измисляйте нищо.“ Това единствено изречение до голяма степен предотвратява AI от най-опасното му поведение - попълване на празните места с подробности, които изглеждат правдоподобни, но не са реални. Попълвате отбелязаните недостатъци от истинското досие; по този начин се запазват както скоростта, така и сигурността. Измерете качеството на протокола за предаване по това доколко следващата медицинска сестра е в състояние да поеме пациента, а не по това колко течен е той. Добър текучество е този, при който няма изпускане на критична информация между смените.

В обобщение

Изкуственият интелект ускорява текучеството на смените и документирането: събира разпръснати наблюдения в стандартни формати като SBAR, преобразува субективна бележка в обективно наблюдение, извиква липсващи заглавия. Но официалното досие на пациента е правен документ и принадлежи на медицинската сестра. Всяка чернова на AI трябва да бъде сравнена с действителния файл, лишен от измислени подробности и проверен и подписан от главната медицинска сестра.

Задача за приложение

Напишете вашите наблюдения за (неидентифициран) пациент от вашата собствена смяна в AI в SBAR формат. След това: (1) сравнете черновата с действителния файл и намерете поне една точка, която AI е добавил или пропуснал, (2) преведете субективно твърдение в обективно наблюдение, (3) попълнете липсващите заглавия за предаване с контролен списък. Имайте предвид, че документът ще бъде попълнен само с вашата проверка и подпис.

контролен списък

[ ] Събрах наблюденията анонимно.
[ ] Избрах подходящия формат (формуляр на SBAR/институция).
[ ] Сравних черновата с действителния файл.
[ ] Сортирах детайлите, измислени от AI.
[ ] Превърнах субективните твърдения в обективни наблюдения.
[ ] Допълних заглавията на липсващите епохи.
[ ] Проверих и подписах регистрацията.