إعداد ملاحظات الجلسة ومسودة التقرير السريري

المكاسب:

• القدرة على إعداد المطالبات المكونة لإنشاء ملاحظات الجلسة ومسودات التقارير بتنسيق SOAP/DAP من مدخلات مجهولة المصدر
• القدرة على تدقيق مخطوطة الذكاء الاصطناعي للتأكد من دقتها السريرية والمعلومات المحذوفة والمحتوى الملفق، مع تحمل المسؤولية النهائية للخبير
• القدرة على تحسين معايير اللغة والعلامة المائية والموضوعية في الملاحظات والتقارير بدعم من الذكاء الاصطناعي

إحدى المهام الأقل تفضيلاً لدى متخصصي الصحة العقلية ولكنها الأكثر ضرورة هي الاحتفاظ بالسجلات: ملاحظات الجلسة، وتقارير التقدم، وخطابات الإحالة، وتقارير الوكالة. هذه المستندات عبارة عن ذاكرة سريرية (تخبرك بالمكان الذي يجب أن تستمر فيه في جلستك القادمة) وسجل قانوني (يثبت ما فعلته عند الحاجة). لكن تدوين الملاحظات الجيدة يستغرق وقتا، وهذا العبء المتراكم بعد الجلسات هو مصدر رئيسي للإرهاق (التعب المهني والتفريغ العاطفي). يمكن للذكاء الاصطناعي (AI) أن يخفف هذا العبء بشكل كبير: فهو ينظم الملاحظات المتناثرة في تنسيق منظم، ويلخص التقرير، ويضفي طابعًا احترافيًا على اللغة. ومع ذلك، فإن مذكرة الجلسة هي وثيقة سريرية وقانونية؛ حتى جملة واحدة مكونة من قبل الذكاء الاصطناعي يمكن أن يكون لها عواقب وخيمة. ستتعلم في هذه الوحدة استخدام الذكاء الاصطناعي كمساعد للكتابة الآمنة في المذكرات والتقارير.

تنسيقات الملاحظات: SOAP وDAP

يتم الاحتفاظ بالملاحظات السريرية عمومًا بتنسيقات قياسية. النوعان الأكثر شيوعًا هما:

• الصابون: ذاتي (ما يقوله العميل)، موضوعي (الملاحظات/القياسات)، التقييم (التقييم السريري)، الخطة (الخطة). أي "ذاتي - موضوعي - تقييم - خطة".
• DAP: البيانات والتقييم والخطة. إنها نسخة مبسطة من SOAP.

يعرف الذكاء الاصطناعي هذه التنسيقات جيدًا ويضع ملاحظاتك الأولية الفوضوية في هذا الهيكل في ثوانٍ. لكن كن حذرًا: الجزء المتعلق بالتقييم هو الحكم السريري؛ لا تدع الذكاء الاصطناعي "يملأ" هناك. يستطيع الذكاء الاصطناعي تنظيم البيانات، لكن التقييم يجب أن يأتي من قلمك.

تنبيه: مذكرة الجلسة هي وثيقة قانونية وتحمل توقيعك. قد يختلق الذكاء الاصطناعي عبارة لم تُقال فعليًا في المسودة (الهلوسة) أو يغفل مخاطرة مهمة. أنت مسؤول عن كل جملة في الملاحظة النهائية؛ لا تقم أبدًا بحفظ المسودة دون مقارنتها بما حدث بالفعل في الجلسة.

اثنين من المخاطر الكبيرة التي يواجهها الذكاء الاصطناعي في تدوين الملاحظات

1. الإضافة (الهلوسة). ولجعل الملاحظة تبدو "أكثر اكتمالا"، يضيف الذكاء الاصطناعي تفاصيل لم تكن موجودة في الواقع: جملة لم تُنطق، وتدخل لم يتم تنفيذه، وأعراض لم تتم ملاحظتها. الجملة "ذكر العميل أنه ليس لديه أي أفكار انتحارية" في مذكرة هي تلفيق خطير إلا إذا طلبت ذلك.

2. الطرح (القفز). عند التلخيص، قد يُسقط الذكاء الاصطناعي تفصيلًا مهمًا ولكنه "يبدو بسيطًا": الآثار المترتبة على المخاطرة، أو تغيير الدواء، أو انتهاك الحدود. الملخص بطبيعته يخسر؛ لذلك من الضروري التحقق مما يخسره الملخص.

خطوة بخطوة: تأمين تدفق الملاحظات/التقارير

1. احتفظ بمذكرتك الأولية مجهولة المصدر. قم بإلغاء تحديد أي ملاحظات تقريبية قمت بتدوينها أثناء/بعد الجلسة قبل إرسالها إلى الذكاء الاصطناعي (انظر الوحدة 2).
2. حدد التنسيق. أخبر الذكاء الاصطناعي بالتنسيق الذي تريده (SOAP/DAP) والقسم الذي لا يجب ملؤه.
3. فقط اطلب منه أن يعمل بناءً على المعلومات التي تقدمها له. تأكد من تضمين التعليمات "لا تضيف، لا تكتب إلا إذا كتبتها".
4. اكتب المراجعة بنفسك. لا تترك جزء التقييم للذكاء الاصطناعي؛ دع الحكم السريري يأتي منك.
5. قارن الرسم بالواقع. لقد أنهيت كل جملة بـ "هل حدث هذا حقًا؟" تحقق من ذلك؛ إصلاح أي شيء تمت إضافته/حذفه.
6. تحمل المسؤولية. الوثيقة النهائية لك. أنت مسؤول عن كل جملة تحمل توقيعك.

نصيحة: لا يكفي أن تقول للذكاء الاصطناعي "لا تضيف"؛ عند التحقق من المخرجات، وتحديدًا "هل قلت هذه التفاصيل أم أضافها الذكاء الاصطناعي؟" اطرح السؤال بشكل منفصل لكل جملة خطر/أمن. إن أخطر الافتراءات هي تلك التي تبدو أكثر قبولا.

ثلاث حالات صغيرة

الحالة 1 - إضافة خطيرة. يقوم أحد الخبراء بجعل الذكاء الاصطناعي يقوم بنسخ ملاحظاته الفوضوية التي تبلغ مدتها 20 دقيقة إلى تنسيق SOAP. وهناك جملة في المسودة: "لم يبلغ العميل عن أي أفكار لإيذاء نفسه". إلا أن الخبير لم يطرح هذه المسألة مطلقاً خلال الجلسة؛ وأضافت منظمة العفو الدولية الجملة "لإكمالها". يلاحظ الخبير ذلك ويحذفه. ولو لم يلاحظ ذلك، لكان هناك انطباع بأن الخطر الذي لم يُسأل عنه مطلقًا في السجل قد "تم السؤال عنه واستبعاده"، وهو ما سيكون بمثابة خطأ جسيم في القانون.

الحالة 2 - توفير الوقت. في العيادة، يحضر الطبيب النفسي 6 جلسات يوميًا ويستغرق 15 دقيقة لكتابة كل ملاحظة يدويًا، ليصبح المجموع 90 دقيقة. لديه الذكاء الاصطناعي لتحويل الملاحظات الأولية المجهولة إلى مسودات صابون عادية ومراجعة كل واحدة منها في 4 دقائق، مما يقلل الوقت الإجمالي إلى 25 دقيقة تقريبًا. احصل على 65 دقيقة تقريبًا يوميًا؛ ويكتب أقسام التقييم بنفسه.

الحالة 3 - تصحيح لغة الوصم. وفي أحد تقارير الوكالات، كتب الخبير: "العميل متلاعب ومقاوم". ويطلب من الذكاء الاصطناعي "ترجمة هذه التعبيرات إلى لغة لا توصم السلوك، بل تصف السلوك". يقترح الذكاء الاصطناعي بديلاً وصفيًا مثل "يميل العميل إلى تغيير الموضوع في اللحظات التي تتم فيها مناقشة الحدود". يؤكد الخبير دقته ويستخدمه؛ سيكون التقرير أكثر عدالة وأكثر احترافية.

المطالبات والقوالب القابلة للنسخ

قم بتحرير ملاحظاتي الأولية المجهولة أدناه إلى تنسيق SOAP (ذاتي، موضوعي، تقييم، خطة). القواعد: اعمل فقط من خلال المعلومات التي أقدمها، ولا تضيف أي تفاصيل. لا تكتب أي أعراض أو بيانات أو تدخلات لم أكتبها. حدد المكان الذي لست متأكدًا منه على أنه [معلومات مفقودة]. اترك قسم التقييم فارغًا وسأكتبه. ملاحظات أولية: [ملاحظات]

في مسودة الملاحظة هذه، قم بإدراج كل جملة أو تفصيل غير موجود في مدخلاتي الأولية. على وجه الخصوص، ضع علامة على البيانات المتعلقة بالمخاطر والسلامة والتشخيص بشكل منفصل حتى أتمكن من التحقق من التصنيع. الإدخال الأولي: [الإدخال] المسودة: [مسودة]

اقترح أن أقوم بترجمة عبارات الوصم أو الحكم أو التصنيف في فقرة التقرير التالية (على سبيل المثال، "متلاعب"، "مقاوم"، "هستيري") إلى لغة محايدة تصف السلوك. لا تغير المحتوى، فقط اجعل اللغة عادلة واحترافية. النص: [النص]

اكتب قائمة مرجعية بالأقسام القياسية التي قد تكون مفقودة في مسودة التقرير المرحلي (مثل المشكلة المعروضة، والأهداف، والنهج المتبع، والتقدم، والخطة، وحالة تقييم المخاطر). حدد العناوين التي لم أملأها بعد. مسودة: [مسودة]

موجه ضعيف / موجه قوي

مطالبة ضعيفة: "اكتب ملاحظة لطيفة وكاملة حول SOAP من الجلسة التالية: [بعض الجمل المتفرقة]"

إن الطلب على "الكامل" و"الجميل" يدفع الذكاء الاصطناعي إلى ملء الفجوات عن طريق اختلاق الأشياء؛ تصبح المذكرة "مثرية" بتفاصيل غير موجودة في الواقع.

مطالبة قوية: "قم بتحرير الملاحظة الأولية أدناه إلى SOAP. ما عليك سوى العمل من المعلومات التي قدمتها لك، ولا تضف أي شيء؛ ضع علامة على الحقول المفقودة على أنها [مفقودة]. اترك التقييم فارغًا. ثم اسألني ما هي المعلومات التي يجب أن أضيفها."

هذا الموجه يضع الذكاء الاصطناعي في الدور التنظيمي، ويمنعه من سد الثغرات، ويترك التقييم للخبير.

الأخطاء الشائعة

• طلب "ملاحظة كاملة". دعوة الذكاء الاصطناعي لسد هذه الفجوة؛ هذا هو المصدر الأكثر شيوعا للتصنيع.
• وجود الذكاء الاصطناعي يكتب التقييم. تفويض التقييم السريري للبرمجيات؛ ومع ذلك، هذا الحكم لك.
• حفظ المسودة دون مقارنتها بالواقع. عدم ملاحظة عبارات المخاطر المضافة أو المحذوفة.
• لصق بيانات العميل دون إخفاء هويتها. محتوى الملاحظة عبارة عن بيانات خاصة؛ ولا يمكن إعطاؤه للمركبة دون حماية.
• الخلط بين لغة الوصمة و"المحترفة". الخطأ في تصنيف الصفات على أنها لغة سريرية؛ ومع ذلك، فإن الدرجة الجيدة تصف السلوك ولا تصف الشخص.

باختصار

تُعد ملاحظات وتقارير جلسات الذكاء الاصطناعي بمثابة توفير قوي للوقت في جلب المدخلات الفوضوية إلى تنسيق منظم (SOAP/DAP)، وإضفاء الطابع الاحترافي على اللغة وتصحيح العبارات الواصمة. لكن المذكرة هي وثيقة سريرية وقانونية؛ قد يضيف الذكاء الاصطناعي شيئًا غير موجود في الواقع (الهلوسة) أو يحذف تفاصيل مهمة. اكتب قسم التقييم بنفسك، وقارن المسودة بما حدث بالفعل في الجلسة، وتحمل مسؤولية كل جملة. لا تقدم البيانات إلى الأداة دون إخفاء هويتها.

مهمة التطبيق

اكتب بشكل مجهول ملاحظة أولية مكونة من 5 إلى 6 جمل لجلسة خيالية. امنح هذا للذكاء الاصطناعي بقول "تحويل إلى SOAP، لا تضيف أي شيء، اترك التقييم فارغًا." قارن سطر الإخراج بسطر مع مدخلاتك الأولية وقم بوضع علامة على كل عبارة أضافها الذكاء الاصطناعي أو قام بتغييرها. كم عدد "الصناعات" أو "التفسيرات المفرطة" التي وجدتها؟ ثم اكتب قسم التقييم بنفسك.

قائمة مرجعية

• [ ] لقد قمت بإخفاء هوية المذكرة الأولية.
• [ ] أمرت الذكاء الاصطناعي بـ "عدم الإضافة، وضع علامة على المفقود".
• [ ] لقد كتبت قسم التقييم بنفسي.
• [ ] لقد قارنت المسودة بما حدث بالفعل في الجلسة.
• [ ] لقد قمت أيضًا بالتحقق من جمل المخاطر والأمن.
• [ ] أوافق على أنني مسؤول عن كل جملة في الملاحظة النهائية.