የእንስሳት ጤና ምዝገባ፣ አናምኔሲስ እና የታካሚ ክትትል

ትርፍ፡

• ነፃ የአናሜሲስ እና የምርመራ ማስታወሻዎችን ወደ መዋቅራዊ ፣ ሊፈለግ የሚችል እና ወጥነት ያለው ክሊኒካዊ መዝገብ ከ AI ጋር የመቀየር ችሎታ
• ሥር በሰደደ በሽታ፣ የክትባት እና የቁጥጥር ቀን መቁጠሪያ ውስጥ በ AI የተደገፈ አስታዋሽ እና የክትትል ማጠቃለያ የመፍጠር ችሎታ።
• የክሊኒካዊ መዛግብት ትክክለኛነት እና ምስጢራዊነት የሃኪሙ ሃላፊነት መሆኑን እና AI መደበኛ ማረጋገጫ ከሌለ መዝገቡን በጭራሽ ማጠናቀቅ እንደሌለበት የመረዳት ችሎታ።

የጥሩ የእንስሳት ህክምና የማይታይ የጀርባ አጥንት መዝገቡ ነው። በትክክል የተቀመጠ ክሊኒካዊ መዝገብ በሚቀጥለው ምርመራ ጊዜን ይቆጥባል, ሥር የሰደዱ በሽታዎችን ሂደት ያሳያል, ሐኪሙን በህግ አለመግባባት ይከላከላል እና በቡድኑ ውስጥ ያለው መረጃ ወጥነት ያለው መሆኑን ያረጋግጣል. ነገር ግን በእውነተኛ ህይወት, መዝገቡ ብዙውን ጊዜ በችኮላ, ያልተሟላ እና ያልተደራጀ ነው; ምክንያቱም የዶክተሩ ዋና ሥራ አልጋው አጠገብ ነው. ሰው ሰራሽ ኢንተለጀንስ (AI) የሚመጣው እዚህ ላይ ነው፡ የእርስዎን ልቅ፣ የተበታተነ ማስታወሻ ወደ የተደራጀ፣ ሊፈለግ የሚችል እና ወጥነት ያለው መዝገብ ይለውጠዋል። የክትባት እና የቁጥጥር መርሃ ግብርን ያስታውሳል; ሥር የሰደደ ሕመምተኛውን አካሄድ ያጠቃልላል. በዚህ ክፍል ውስጥ AI በመቅዳት እና በመከታተል ውስጥ እንዴት እንደሚጠቀሙ ፣ የቀረጻውን ትክክለኛነት እና ምስጢራዊነት እንዴት እንደሚጠብቁ ይማራሉ ። የመዝገቡ ህጋዊ ትክክለኛነት እና ትክክለኛነት ሁል ጊዜ የሃኪም ሃላፊነት ነው.

ምዝገባ ለምን ተዋቀረ

ነፃ ጽሑፍ (“ድመቷ ትንሽ ቸልተኛ ነች፣ ትንሽ የምግብ ፍላጎት አላት፣ ከጥቂት ቀናት በፊት የጀመረችው”) ለማንበብ ቀላል ግን ለማካሄድ አስቸጋሪ የሆነ ቅርጸት ነው። የተቀናበረው መዝገብ በተወሰኑ መስኮች ውስጥ ተመሳሳይ መረጃ ያስቀምጣል: ቅሬታ, የቆይታ ጊዜ, አስፈላጊ ምልክቶች, ምርመራ, ግምገማ, እቅድ. ይህ ቅርጸት ሁለቱም ሊፈለጉ የሚችሉ ናቸው (ለምሳሌ "ባለፉት 6 ወራት ውስጥ ፖሊዩሪያ ያላቸው ድመቶች") እና ወጥነት ያላቸው። በእንስሳት ሕክምና ውስጥ የተለመደው ማዕቀፍ ሳሙና ነው፡ ርዕሰ ጉዳይ (ባለቤቱ የሚገልጸው)፣ ዓላማ (የተለካ ግኝቶች)፣ ግምገማ (ግምገማ)፣ ዕቅድ (የመፈጸም)። ነፃ ማስታወሻዎን በዚህ የሶፕ ማዕቀፍ ውስጥ ለመግጠም AI በጣም ፈጣን ነው።

ጠቃሚ ምክር፡ AI ቀረጻውን ሲያርትዑ፣ “የፃፍኩትን መረጃ ብቻ መጠቀም፣ መጨመር ወይም ምንም እንዳላስብ” ማዘዝዎን ያረጋግጡ። ያለበለዚያ AI ክፍተቶቹን ሊሞላው የሚችለው አሳማኝ በሚመስሉ ነገር ግን በሌሉበት (ቅዠት) ነው።

ትልቁ አደጋ፡ የውሸት መረጃን ወደ መዝገቡ ውስጥ ማስገባት

ክሊኒካዊ መዝገብ ህጋዊ ሰነድ ነው. AI ነፃ ጽሑፍን ሲያስተካክል በዋናው ላይ ያልሆነ ግኝትን ሊጨምር፣ እሴትን አለመዛመድ ወይም መግለጫን ሊያጋን ይችላል። ለምሳሌ “ትኩሳት በተለመደው ክልል ውስጥ” ከተየቡ AI እርስዎ ያልለኩትን ቁጥር ለምሳሌ “ትኩሳት 38.5 ° ሴ” ሊያካትት ይችላል። ስለዚህ, በ AI የተስተካከለው እያንዳንዱ መዝገብ ወደ ስርዓቱ ከመሰራቱ በፊት ከዋናው ምርመራ ጋር በሃኪሙ ማወዳደር እና ማረጋገጥ አለበት. የቀረጻው ትክክለኛነት የማሽኑ ሳይሆን የሃኪሙ ሃላፊነት ነው።

ደረጃ በደረጃ፡ በ AI መዝገብ ይፍጠሩ

1. ጥሬውን ማስታወሻ ያግኙ. በምርመራው ወቅት የወሰዱትን ነፃ ማስታወሻ ያዘጋጁ.
2. ስም-አልባ (አስፈላጊ ከሆነ)። የደመና መሣሪያ እየተጠቀሙ ከሆነ የባለቤቱን ስም/ዕውቂያ ያጽዱ።
3. ወደ SOAP ተለወጠ። ከተሰጠው መረጃ ጋር ለሶፕ ቅርጸት AI ን ብቻ ይጠይቁ።
4. ጉድለቶቹን ምልክት ያድርጉ. AI “የጎደሉ ወይም አሻሚ መስኮችን [የማይጠፉ] ምልክት ያድርጉበት” እንዲል ያድርጉ።
5. አወዳድር እና አረጋግጥ። የውጤት መስመሩን ከመጀመሪያው ማስታወሻ ጋር በመስመር ያወዳድሩ።
6. ለስርዓቱ ቁርጠኝነት. ከሐኪም ፈቃድ በኋላ በክሊኒኩ ሶፍትዌር ውስጥ ያስቀምጡት.

ሶስት ጥቃቅን ጉዳዮች

ጉዳይ 1. ሥራ በበዛበት ቀን ሐኪሙ 19 ታካሚዎችን አይቶ የእያንዳንዳቸውን ማስታወሻ በ2-3 ዓረፍተ ነገሮች በስልኮው ላይ ጻፈ። በቀኑ መገባደጃ ላይ AI እነዚህን ጥሬ ማስታወሻዎች ወደ SOAP ቅርጸት ለውጦታል; ሐኪሙ እያንዳንዱን ከ30-40 ሰከንድ ውስጥ አረጋግጦ አጽድቋል። በእጅ ማስተካከል 55 ደቂቃ ያህል ይወስዳል; ከ AI ጋር ወደ 15 ደቂቃዎች ወርዷል. ወሳኝ ነጥብ: ሐኪሙ እያንዳንዱን መዝገብ አንብቦ አጽድቋል.

ጉዳይ 2. የ 13 ዓመቷ ድመት ሥር የሰደደ የኩላሊት በሽታ የ Creatinine እሴቶች ባለፉት 8 ወራት ውስጥ ባለፉት 5 መቆጣጠሪያዎች ውስጥ በተለያዩ ማስታወሻዎች ተበታትነው ነበር. AI እነዚህን እሴቶች (1.9 → 2.3 → 2.6 → 2.4 → 3.1 mg/dL) በክትትል ሠንጠረዥ ውስጥ በቀን ቅደም ተከተል ሰብስቦ አዝማሙን ጠቅለል አድርጎ ገልጿል። ሐኪሙ አዝማሚያውን አይቷል ነገር ግን የመጨረሻውን ክሊኒካዊ ፍርድ እራሱ አደረገ; AI አሁን የተበታተነ ውሂብን ሰብስቧል።

ጉዳይ 3. አንድ ተለማማጅ በጥሬው ማስታወሻ ላይ "ተቅማጥ አለው" በማለት ጽፏል; ቀረጻውን በሚያርትዑበት ጊዜ AI ያልተነገሩ ዝርዝሮችን እንደ "የውሃ ተቅማጥ ለ 3 ቀናት, በቀን 6-7 ጊዜ" ጨምሯል. ሐኪሙ ይህንን በንፅፅር ያዘውና ሰረዘው። ይህ ጉዳይ “AI ስለጨመረው ብቻ አትቀበሉት” የሚለው ህግ ለምን አስፈላጊ እንደሆነ ያሳያል።

የንጽጽር ገበታ

ባህሪ

ነጻ ማስታወሻ

የሶፕ ቀረጻ ከ AI ጋር ተዋቅሯል።

የመፈለግ ችሎታ

ዝቅተኛ

ከፍተኛ

ወጥነት

ከሰው ወደ ሰው ይለያያል

መደበኛ

የቅዠት ስጋት

ምንም (የጎደለ እንጂ)

አዎ (ማጣራት ያስፈልጋል)

ፍጥነት (ቁጥጥርን ጨምሮ)

ዘገምተኛ

ፈጣን

ህጋዊ ትክክለኛነት

ከሐኪም ፈቃድ ጋር

ከሐኪም ፈቃድ ጋር

አራት ሊገለበጡ የሚችሉ አብነቶች

ተግባር፡ ከዚህ በታች ያለውን የጥሬ ምርመራ ማስታወሻ ወደ SOAP ቅርጸት (ርዕሰ ጉዳይ/አላማ/ግምገማ/ዕቅድ) ቀይር። ደንብ፡ የጻፍኩትን መረጃ ብቻ ተጠቀም። ምንም ግኝቶች፣ ቁጥሮች ወይም ዝርዝሮች አይጨምሩ ወይም አይገምቱ። የጎደሉትን መስኮች እንደ [MISSING] ምልክት ያድርጉ። ጥሬ ማስታወሻ፡ [...]

ተግባር፡ ከሚከተሉት የተለያዩ የቀን መቆጣጠሪያ ማስታወሻዎች (መለኪያ) እሴቶችን በቀን ቅደም ተከተል ወደ መከታተያ ሠንጠረዥ ሰብስብ እና የቁጥር አዝማሚያን በአንድ ዓረፍተ ነገር ብቻ ማጠቃለል። ክሊኒካዊ አስተያየቶችን ማድረግ. ማስታወሻዎች: [...]

ተግባር፡ በዚህ የታካሚ የክትባት እና የፍተሻ ታሪክ (ሂደት + የተገመተ ቀን) ላይ በመመስረት ለሚመጡ ሂደቶች የማስታወሻዎች ዝርዝር ይፍጠሩ። የማመልከቻው ውሳኔ እና የመጨረሻው የጊዜ ሰሌዳ የሐኪሙ ነው; ትክክለኛ ቀን አይስጡ፣ "ለመረጋገጥ" ብለው ይፃፉ። ታሪክ፡ [...]

ተግባር፡ የሚከተለውን መዝገብ ባለቤቱ ሊረዳው በሚችለው ቀላል ቋንቋ ያጠቃልላል፤ የምርመራ እና የሕክምና ቃላትን አይቀይሩ, ቋንቋውን ቀላል ያድርጉት. የሕክምና ምክር መጨመር: ምዝገባ: [...]

ደካማ ጥያቄ / ጠንካራ ጥያቄ

ደካማ: "ይህን ማስታወሻ ያርትዑ: ድመቷ ደካማ እና የምግብ ፍላጎት የላትም."

ጠንካራ: "ከዚህ በታች ያለውን ጥሬ ማስታወሻ ወደ ሳሙና ፎርማት መተርጎም። የጻፍኩትን መረጃ ብቻ ተጠቀም፣ ምንም አይነት ቁጥር ወይም ግኝቶች አትጨምር፣ የጎደሉ መስኮችን ምልክት አድርግ[MISSING]።

በኃይለኛው ፍጥነት, AI ነገሮችን እንዳይሰራ የሚከለክለው ህግ በግልጽ ተጽፏል እና የጎደሉት ምልክት ይደረግባቸዋል.

የተለመዱ ስህተቶች

• AI የሚጨምርበትን ዝርዝር እውቅና መስጠት። በዋናው ውስጥ የሌሉ ግኝቶች መመዝገብ የለባቸውም።
• ሳይነበብ መዝገቡን ማካሄድ። እያንዳንዱ መዝገብ በሃኪም ማወዳደር እና ማጽደቅ አለበት.
• ስሱ ሳይገለጽ ሚስጥራዊነት ያለው ውሂብ በመስቀል ላይ። የባለቤት ስም እና አድራሻ ለደመና መሳሪያው መቅረብ የለበትም።
• AI ክሊኒካዊ ትርጓሜ እንዲሰጥ ማድረግ. የክትትል ቻርቱ ደህና ነው፣ ግን ግምገማው የዶክተሩ ነው።
• የጎደሉ ቦታዎችን ችላ ማለት. [የጠፉ] ምልክቶች የማይታመኑ የመዝገቡ ክፍሎችን ያመለክታሉ።

የመዝገቡ ህጋዊ እና ክሊኒካዊ እሴት

የክሊኒካዊ መዝገብ የክሊኒኩ ማህደረ ትውስታ ነው; ግን ህጋዊ ሰነድም ነው። የተዛባ የይገባኛል ጥያቄ፣ የኢንሹራንስ ይገባኛል ጥያቄ ወይም የመንግስት ኦዲት ከሆነ መዝገቡ የሐኪሙ ጠንካራ መከላከያ ነው። ስለዚህ መዝገቡ ሥርዓት ያለው ብቻ ሳይሆን ትክክለኛ፣ የተሟላ እና ያልተለወጠ መሆን አለበት። ቀረጻን በሚያርትዑበት ጊዜ AI ጊዜን፣ ማዘዝን ወይም ቃላትን ሊለውጥ ይችላል። ለምሳሌ "ባለቤቱ ለ 3 ቀናት ምልክቶች እንዳሉት ተናግሯል" የሚለውን መግለጫ ወደ ክሊኒካዊ ትርጓሜ ሊተረጎም ይችላል "አጣዳፊ ሁኔታ ከ 3 ቀናት በፊት የጀመረው" እንደ. ይህ ትንሽ የሚመስለው ልዩነት የባለቤቱን መግለጫ እና በህጋዊ ሰነድ ውስጥ ከሐኪሙ ግምገማ ጋር ግራ ያጋባል።

ጥሩ ልምምድ የባለቤቱን መግለጫ (ርዕሰ-ጉዳይ) እና የሐኪሙን ​​መለኪያ ግኝት (ዓላማ) እና ትርጓሜ (ግምገማ) በ AI-የተስተካከለው መዝገብ ውስጥ በግልጽ መለየት ነው. በተጨማሪም ቀኑ, ሰዓቱ እና የትኛው መረጃ ከማን እንደመጣ በቀረጻው ውስጥ መቀመጥ አለበት. ሌላው አስፈላጊ ነጥብ የመከታተያ ዘዴ ነው፡- ከ AI ጋር የተፈጠረ መዝገብ በቀጣይ በሃኪም ዘንድ ተቀባይነት አግኝቶ አስፈላጊ ከሆነም እንዲታረም መታየት መቻል አለበት። ቀረጻውን በ "AI አዘጋጀው, አላየሁትም" በሚለው ግዛት ውስጥ በጭራሽ አይተዉት; እያንዳንዱ መዝገብ ወደ ስርዓቱ ከመግባቱ በፊት በሀኪም መገምገም እና ማፅደቅ አለበት. የመቅዳት ሃላፊነት, ልክ እንደ ምርመራ, በሐኪሙ እንጂ በማሽኑ ላይ አይደለም.

በማጠቃለያው

AI ምዝገባን የሚያፋጥን ኃይለኛ አርታኢ ነው; በሶፕ ማዕቀፍ ውስጥ ካለው ነፃ ማስታወሻ ጋር ይጣጣማል፣ የተበታተኑ እሴቶችን በክትትል ሠንጠረዥ ውስጥ ይሰበስባል እና የማስታወሻ ዝርዝር ይፈጥራል። ነገር ግን የመዝገቡ ትክክለኛነት እና ህጋዊ ትክክለኛነት የዶክተሩ ነው. AI “የምጽፈውን ብቻ ለመጠቀም፣ አትጨምርበት”፣ እያንዳንዱን መዝገብ ከዋናው አንጻር እንዲያረጋግጥ እና ስሱ የሆኑ መረጃዎችን እንዳይገለጽ ያስገድዱ። የቅዠት አደጋ እውነት ነው; መቆጣጠር አስፈላጊ ነው.

የመተግበሪያ ተግባር

የሶስቱን ታካሚዎቻችሁን ጥሬ ማስታወሻዎች ዛሬ ይውሰዱ እና በ AI በ SOAP አብነት አርትዖት ያድርጓቸው። እያንዳንዱን ውፅዓት ከመጀመሪያው ጋር ያወዳድሩ እና ያስተውሉ፡ (1) AI ጨምሯል ወይም ማንኛውንም አገላለጽ ሰራ፣ (2) ምልክት የተደረገባቸው መስኮች (MISSING) ትክክል መሆናቸውን፣ (3) አርትዖቱ ምን ያህል ጊዜ እንዳዳነዎት። እንዲሁም ለርስዎ ሥር የሰደደ ሕመምተኛ የመጨረሻ ምርመራዎችን የመከታተያ ሰንጠረዥ ይፍጠሩ።

የማረጋገጫ ዝርዝር

• [ ] ጥሬውን ማስታወሻ አዘጋጅቼ አስፈላጊ ከሆነ ስማቸውን አልገለጽኩትም።
• [] እኔ የጻፍኩትን ብቻ ተጠቀም፣ ምንም ነገር አትጨምር" የሚለውን ህግ ለ AI ሰጠሁት።
• [] የጎደሉትን መስኮች እንደ [MISSING] ምልክት አድርጌያቸዋለሁ።
• [ ] የውጤት መስመሩን በመስመር ከመጀመሪያው ማስታወሻ ጋር አነጻጽሬዋለሁ።
• [] AI ያከላቸውን/ያደረጓቸውን አባባሎች አጽድቻለሁ።
• [ ] ከሐኪሙ ፈቃድ በኋላ ወደ ስርዓቱ ውስጥ ገባሁ።
• [ ] የመጨረሻውን የክትትል/የማስታወሻ መርሃ ግብር አረጋግጫለሁ።